市應(yīng)急局：

滬應(yīng)急〔2024〕6號文收悉。經(jīng)研究,，市政府同意《上海閔行驛珍環(huán)保設(shè)備有限公司“8·12”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》,。請督促有關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見，深刻吸取教訓(xùn),，落實(shí)有關(guān)措施,，確保問題整改到位。同時(shí),，會(huì)同有關(guān)方面舉一反三,，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任,，堅(jiān)決防范和遏制類似事故發(fā)生,。

特此批復(fù)。

上海市人民政府

2024年2月22日

一,、事故基本情況

2.上海梅蓮工業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱梅蓮工業(yè)公司）,，上海翔梅經(jīng)貿(mào)發(fā)展有限公司（以下簡稱翔梅經(jīng)貿(mào)公司）。兩家企業(yè)均為閔行區(qū)梅隴鎮(zhèn)鎮(zhèn)屬企業(yè),，法定代表人,、總經(jīng)理均為唐亮，由共同的管理人員經(jīng)營,。2016年起,，梅蓮工業(yè)公司逐步并入翔梅經(jīng)貿(mào)公司，兩家公司日常以翔梅經(jīng)貿(mào)公司名義開展業(yè)務(wù),，對外經(jīng)營合同按資產(chǎn)歸屬,，以各自公司名義簽訂。梅蓮工業(yè)公司負(fù)責(zé)梅蓮工業(yè)園區(qū)物業(yè)管理,。

（二）合同簽訂情況

2023年5月29日,，梅蓮工業(yè)公司與驛珍環(huán)保公司簽訂《污水管道維保服務(wù)合同》，明確由驛珍環(huán)保公司負(fù)責(zé)對污水泵站進(jìn)行管道檢查,、疏通,、清理，雙方未另行簽訂安全管理協(xié)議,。

（三）污水泵站情況

污水泵站屬于梅蓮工業(yè)公司資產(chǎn),，用于將梅蓮工業(yè)園區(qū)產(chǎn)生的污水經(jīng)加壓處理后，納入市政污水管網(wǎng),。

二,、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

 圖1 事故位置示意圖

（二）應(yīng)急處置及評估情況

龍騰海試圖救人未果,，意識到危險(xiǎn)起身離開，于14時(shí)24分撥打110,、120,、119報(bào)警。14時(shí)37分左右,，消防救援人員及梅蓮工業(yè)公司相關(guān)人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場,，立即展開救援。至15時(shí)50分,，3人被先后救出,，經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場判斷，張國勇,、湯毅已無生命體征,。肖道楚尚有呼吸，被立即送往閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,，后轉(zhuǎn)往上海市第五人民醫(yī)院救治,。8月14日14時(shí)10分,，肖道楚經(jīng)搶救無效死亡。現(xiàn)場應(yīng)急救援處置工作總體反應(yīng)迅速,，上報(bào)及時(shí),、措施得當(dāng)，避免了次生災(zāi)害的發(fā)生,。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1,、事故造成3人死亡：

（1）肖道楚,，男,，50歲，湖北省安陸市人,，驛珍環(huán)保公司主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）,。

（2）張國勇，男,，44歲,，湖北省安陸市人，驛珍環(huán)保公司員工,。

（3）湯毅,，男，48歲,，湖北省安陸市人,，驛珍環(huán)保公司員工。

2,、事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為334萬元,。

（四）事故現(xiàn)場情況

1.經(jīng)現(xiàn)場勘查，污水池長3米,、寬2米,、深3米，四周設(shè)有黃色二層圍欄（6.1米x4.4米X1.5米）,，東西向有7塊鋼制蓋板（1.75米x4.4米）,。圍欄內(nèi)北側(cè)有2組不銹鋼操作臺及配電箱等設(shè)備。周圍未見明顯警示標(biāo)志（圖2）,。

2.作業(yè)及救援過程中,，事故現(xiàn)場自西向東第1、2,、4,、5塊蓋板被打開。污水池底部可見約0.5米的淤泥（圖3）,。

圖3 事故現(xiàn)場示意圖（事發(fā)時(shí)狀態(tài)）

三、事故原因及存在問題

2.作業(yè)人員未規(guī)范穿戴個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品。

張國勇,、湯毅被消防救援人員救出污水池時(shí)上身赤裸,，肖道楚被救出時(shí)身著深色常服，污水池內(nèi)未見其他防護(hù)用品,。

3.作業(yè)前未進(jìn)行氣體檢測,。

事故調(diào)查人員對放置在事故現(xiàn)場周邊廂式貨車內(nèi)的氣體檢測儀（放置在手提箱內(nèi)）進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)檢測儀外觀無使用痕跡,，且因缺電無法打開,。

（二）暴露出的主要問題

1.驛珍環(huán)保公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,。未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)章制度，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素,、防范措施和事故應(yīng)急措施,；未針對有限空間作業(yè)規(guī)范開展教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，了解事故應(yīng)急處置措施,。主要負(fù)責(zé)人履職不到位。未能建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,；未認(rèn)真開展本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患?，F(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄,。未按照使用規(guī)則佩戴,、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未按操作規(guī)程進(jìn)行有限空間作業(yè)和救援,。

2.梅蓮工業(yè)公司對承包單位缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,。將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目發(fā)包后，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,，僅在合同中明確乙方的安全責(zé)任,，對外來人員進(jìn)場作業(yè)情況失管。主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)履職不力,。未落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,。各級管理人員未有效落實(shí)有限空間管理工作。未按企業(yè)管理規(guī)定有效落實(shí)有限空間作業(yè)許可審批工作,；作業(yè)現(xiàn)場未按規(guī)定設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志,；未按規(guī)定落實(shí)重大隱患排查工作的相關(guān)要求。

3.梅隴鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力,。組織開展的有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理等工作存在盲區(qū),、日常監(jiān)管工作中存在“燈下黑”現(xiàn)象，對鎮(zhèn)屬企業(yè)存在的未按要求開展有限空間專項(xiàng)排查整治工作的情況失控漏管,。

四,、對有關(guān)責(zé)任人員及單位的

處理建議

1.肖道楚，男,，驛珍環(huán)保公司主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）,，事發(fā)當(dāng)日作業(yè)現(xiàn)場帶班負(fù)責(zé)人,。作為公司主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人），未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,，制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,。作業(yè)現(xiàn)場違反相關(guān)管理規(guī)定，在未辦理《有限空間作業(yè)安全許可證》申請和審批,、未落實(shí)氣體檢測工作的情況下,，安排作業(yè)人員進(jìn)入有限空間；事故發(fā)生后,，在未采取有效防護(hù)措施的情況下盲目施救,。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.張國勇,，男,，驛珍環(huán)保公司員工。違反管理規(guī)定,，在未落實(shí)氣體檢測工作,、未規(guī)范穿戴個(gè)人勞防用品的情況下進(jìn)入有限空間。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,。

3.湯毅,，男，驛珍環(huán)保公司員工,。事故發(fā)生后,，在未采取有效防護(hù)措施的情況下盲目施救。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,。

鑒于上述3人已在事故中死亡,，建議不予追究責(zé)任。

（二）有關(guān)公職人員

1.管燕,，女,，黨員，梅隴鎮(zhèn)黨委副書記,、鎮(zhèn)長,。全面負(fù)責(zé)梅隴鎮(zhèn)政府工作，鎮(zhèn)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,。履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力,，未有效組織落實(shí)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作的檢查和督促整改工作。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。建議予以通報(bào),。

2.侯忠清，男，黨員,，梅隴鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長,。分管城運(yùn)中心、應(yīng)急管理等工作,。履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力,，組織開展的有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理等工作存在盲區(qū)，日常監(jiān)管工作中對鎮(zhèn)屬企業(yè)存在“燈下黑”,。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。建議予以警告處分。

3.俞浩,，男,，黨員，梅隴鎮(zhèn)安監(jiān)所所長（原）,。負(fù)責(zé)梅隴鎮(zhèn)安監(jiān)所各項(xiàng)工作,。對全鎮(zhèn)有限空間辨識工作部署不到位，對鎮(zhèn)屬企業(yè)自查上報(bào)情況掌握不全,。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,。鑒于俞浩因其他違紀(jì)問題已被梅隴鎮(zhèn)紀(jì)委立案審查，建議合并立案審查,。

4.唐亮,，男，黨員,，梅蓮工業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理,。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,，未能落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對企業(yè)管理人員未落實(shí)有限空間管理工作失管失察,。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,。建議予以記過處分。

（三）給予行政處罰

1.對個(gè)人行政處罰：

唐亮,，男,，黨員，梅蓮工業(yè)公司法定代表人,、總經(jīng)理,。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未能落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,，對企業(yè)管理人員未落實(shí)有限空間管理工作失管失察,。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

建議市應(yīng)急局依法依規(guī)對其給予行政處罰,。

2.對單位行政處罰：

（1）驛珍環(huán)保公司未能教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)作業(yè)安全規(guī)程,，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素,、防范措施和事故應(yīng)急措施；針對有限空間作業(yè)未規(guī)范開展教育和培訓(xùn),，未能保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，了解事故應(yīng)急處置措施；未能監(jiān)督,、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴,、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。

（2）梅蓮工業(yè)公司未能教育督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,；將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目發(fā)包后，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議市應(yīng)急局依法依規(guī),，分別對驛珍環(huán)保公司,、梅蓮工業(yè)公司給予行政處罰。

（四）其他處理建議

事故暴露出屬地政府在開展有限空間專項(xiàng)整治工作中存在盲點(diǎn),，對企業(yè)存在的重大風(fēng)險(xiǎn)隱患失控漏管,。

建議梅隴鎮(zhèn)人民政府向閔行區(qū)人民政府作出書面檢查，并抄報(bào)市應(yīng)急局,。

五,、事故整改和防范措施

相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn),，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任,。要針對事故所暴露出來的問題，立即在企業(yè)內(nèi)部展開全面排查,。特別是對于承發(fā)包工作,，要嚴(yán)格按照管理規(guī)范的要求，及時(shí)與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,，或者在合同中約定雙方各自安全生產(chǎn)管理職責(zé),；要結(jié)合具體作業(yè)進(jìn)一步開展有限空間風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識，將作業(yè)現(xiàn)場存在的危險(xiǎn)因素,、防范措施和事故應(yīng)急措施及時(shí)告知現(xiàn)場作業(yè)人員,，切實(shí)落實(shí)有限空間各項(xiàng)管控措施。

（二）進(jìn)一步規(guī)范承發(fā)包工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理

相關(guān)企業(yè)要針對事故所暴露出來的問題,，進(jìn)一步加強(qiáng)對分包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,。要強(qiáng)化對作業(yè)現(xiàn)場的安全管控力度，督促現(xiàn)場管理人員落實(shí)安全管控措施并做好相關(guān)記錄，及時(shí)糾正,、制止作業(yè)現(xiàn)場的各類違章違規(guī)行為,；要進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場各類人員的安全教育，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè),，按規(guī)范穿戴個(gè)人防護(hù)用品,，提高作業(yè)人員自我保護(hù)意識，防范同類事故再度發(fā)生,。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化屬地監(jiān)管職責(zé)的落實(shí)

閔行區(qū)要進(jìn)一步督促各街鎮(zhèn)屬地有效落實(shí)屬地安全防控措施,。針對事故所暴露出來的問題，要在全區(qū)范圍內(nèi)開展有限空間專項(xiàng)整治,，督促相關(guān)企業(yè)及屬地監(jiān)管部門建立日常管理機(jī)制,。對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患要嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，堅(jiān)決予以消除,；要充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用,，廣泛宣傳事故案例，重點(diǎn)普及安全常識,，提升廣大從業(yè)人員安全防范意識,、法治意識、應(yīng)急避險(xiǎn)和自救互救能力,。